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Fragebogen zum Erstgespräch

Datum Erstgespräch:
  • Allgemeine Angaben

    Name: (* Pflichtfeld)
    Geburtsdatum: (* Pflichtfeld)
    Schule/Kita:
    Mutter/Name:
    Vater/Name:
    Geschwister:
    geb.:
    Geschwister:
    geb.:
    Geschwister:
    geb.:
    Kontakt telefonisch Festnetz:
    Mobil: (* Pflichtfeld)
    Email: (* Pflichtfeld)
    Krankenkasse:
    Vers.Nummer:
    Kinderarzt:
    Mein Kind wird bei folgenden Therapeuten behandelt: Bitte geben Sie Name und Adresse an.
    Logopädie
    Ergotherapie
    Physiotherapie
    sonstige
  • Anamnese

    Mein Kind hat folgende Diagnosen erhalten:
    Wurde die Hörfähigkeit Ihres Kindes bereits getestet?
    ja
    nein
    Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes bereits getestet?
    ja
    nein
    Wurde das Sprachverständnis Ihres Kindes bereits getestet?
    ja
    nein
    Hat Ihr Kind motorische Einschränkungen (d.h. Einschränkungen in der Beweglichkeit oder Koordination von Bewegungen)?
    ja
    nein
  • Kommunikation des Kindes

    Im Folgenden geht es darum, einen Überblick darüber zu schaffen, mit welchen Methoden Ihr Kind mit welchen Personengruppen kommuniziert. Bitte kreuzen Sie die entsprechende Methode auch dann an, wenn Ihr Kind sie nur manchmal oder nur bei einigen Menschen der Personengruppe nutzt.
    Personengruppen
    Kommunikations-formen Familien-mitglieder Enge Freunde Bekannte* Professionelle Helfer** Fremde
    Lautsprache
    Lautieren
    Gebärden
    Zeigen/Berühren
    Augenbewegung
    Mimik
    Fotos
    Symbole
    Ganzkörpersprache
    Schrift/Zeichnen
    Elektronische Hilfsmittel
    Sozial schwieriges Verhalten***
    Sonstiges:
    * Bekannte: z.B. Nachbarn, Klassenmitglieder/Kinder aus der Kitagruppe, die nicht zum Freundeskreis gehören
    ** Professionelle Helfer: z.B. Erzieher, Lehrer, Therapeuten, Einzelfallhelfer
    *** sozial schwieriges Verhalten: z.B. Treten, Schlagen, lautes Schreien
    Wenn Ihr Kind ein elektronisches Hilfsmittel erhalten hat, geben Sie bitte Name und Firma an:
    Welche Kommunikationsformen nutzt Ihr Kind insgesamt am häufigsten?
    Wie schätzen Sie die Motivation Ihres Kindes zu kommunizieren ein?
    sehr motiviert
    motiviert
    wenig motiviert
    nicht motiviert
    Weiß ich nicht
    Wie drückt ihr Kind ja und nein bzw. Zustimmung und Ablehnung aus?
    Haben Sie den Eindruck, dass Ihr Kind Lautsprache gut versteht?
    immer
    oft
    selten
    nie
    Weiß ich nicht
    Welche Sprachen spricht/versteht Ihr Kind?
    Welche Methoden wenden Sie an, um Ihrem Kind das Verstehen zu erleichtern (z.B. langsames Sprechen, Zeigen, Gebärden, Bilder)?
  • Präferenzen und Wünsche

    Was sind Lieblingsthemen, Lieblingsaktivitäten oder Lieblingsspiele ihres Kindes?
    Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie/Ihr Kind an die Sprachtherapie mit dem Schwerpunkt Unterstützte Kommunikation?

Mit dem Klick auf "Bestätigen" wird der Fragebogen an die Praxis gesendet und Sie werden zeitnah einen Terminvorschlag von uns erhalten.
Mit (* Pflichtfeld) gekennzeichnete Abfragen und Eingabefelder bitte ausfüllen.

Praxis für Sprachtherapie und Unterstützte Kommunikation

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Praxis für Sprachtherapie und Unterstütze Kommunikation, zweiter Standort

Wittelsbacher Str. 27a, 10707 Berlin

So finden Sie uns

Die Praxis liegt in einer ruhigen Seitenstraße in Berlin Wilmersdorf und ist gut über öffentliche Verkehrsmittel zu erreichen. Unsere Praxis ist barrierefrei.

U7 Konstanzer Straße

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